Portal médico · Derivación estructurada

Derivar paciente

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Datos del médico referente

Nombre completo *Registro médico (RM) *Especialidad *InstituciónCorreo electrónico *Teléfono de contacto *

Datos del paciente

Nombre del paciente *Documento de identidad *Edad *EPS o aseguradora

Motivo de derivación

Unidad a la que deriva *Nivel de urgencia *Resumen clínico y pregunta específica *

Archivos de apoyo (opcional)

Cargar órdenes, fotos clínicas o resumen

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Confirmo que cuento con autorización del paciente para compartir esta información clínica con fines de derivación, conforme a la Ley 1581 de 2012 y la política de tratamiento de datos de Bioholistic.